Page 276 - InsuranceHandbook
P. 276
257
ใบคำขอเอาประกันอัคคีภัย
รหัสบริษัท ต่ออายุ ( ) ประกันภัยใหม่ ( ) กรมธรรม์ประกันภัยเลขที่
1 ผู้เอาประกันภัย: ชื่อและที่อยู่ สถานที่ตั้งหรือเก็บทรัพย์สินเอาประกันภัย
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด
บล็อก พิกัด ละติจูด : □□.□□□□□˚N
ี
โทร อเมล GPS ลองติจูด: □□□.□□□□□ ˚E
้
ุ
ี
่
ิ
่
ี
ิ
่
ี
2 ระยะเวลาประกันภัย ป เรมวันท เวลา 16.00 น. สนสดวันท เวลา 16.00 น.
์
3 จำนวนเงนเอาประกันภัยตามกรมธรรมประกันภัยฉบับน บาท
ี
้
ิ
ส่วนลดอุปกรณ์ดับเพลิง
เบี้ยประกันภัย มาตรการควบคุม มาตรการป้องกัน เบี้ยประกันภัยเพิ่มพิเศษ
และระงับอัคคีภัย อัคคีภัย
อัตรา (%) อัตราเพิ่ม (%) จำนวนเงิน อัตรา (%) อัตรา (%) อัตรา (%) จำนวนเงิน
ุ
เบยประกันภัยสทธิ บาท อากรแสตมป บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม บาท รวม บาท
้
์
ี
4 จำนวนเงินเอาประกันภัยทั้งสิ้นและรายละเอียดทรัพย์สินที่เอาประกันภัย
สิ่งปลูกสร้างตัวอาคาร (ไม่รวมฐานราก) รวมส่วนต่อเติมปรับปรุงอาคาร …...................................................บาท
เฟอร์นิเจอร์ เครื่องตกแต่งติดตั้งตรึงตรา …...................................................บาท
สต๊อกสินค้า (ระบุชนิดสินค้า) …...................................................บาท
เครื่องจักร (ระบุชนิดของเครื่องจักร) …...................................................บาท
อื่น ๆ (ระบุรายละเอียด) …...................................................บาท
รวม …....................................................บาท
ภัยเพิ่มพิเศษที่ต้องการสำหรับกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้
5 จำนวนเงินเอาประกันภัยและบริษัทประกันภัยร่วม
่
6 รายละเอียดของสิ่งปลูกสร้างที่เอาประกันภัยและหรือที่เก็บหรือติดตั้งทรัพย์สินที่เอาประกันภัย เป็นเจ้าของ ( ) ผู้เชา ( )
จำนวนชั้น ฝาผนังด้านนอกเป็น พื้นชั้นบนเป็น โครงหลังคาเป็น หลังคาเป็น จำนวนคูหาหรือหลัง
พื้นที่ภายใน รหัสโครงสร้าง ฝาผนัง เสา/กำแพงรับแรง คาน พื้น
อาคาร
2
ม รหัส รหัส รหัส รหัส
7 สถานที่ใช้เป็น รหัส : ภัยตัวเอง ภัยนอก ชั้นของสิ่งปลูกสร้าง
ั
ู
้
์
8 ผรบประโยชน ความสัมพันธ์
9 กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้มีเอกสารแนบท้าย
10 ท่านเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกันภัย หรือเคยถูกยกเลิกสัญญา หรือปฏิเสธการต่ออายุ หรือถูกเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยเพิ่ม
สำหรับการประกันอัคคีภัย หรือประกันภัยอื่นหรือไม่ □ ไม่เคย □ เคย โปรดแจ้งชื่อบริษัทประกันภัยและรายละเอียด
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า คำแถลงตามรายการข้างต้นเป็นความจริง และให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของสัญญาประกันภัยระหว่างข้าพเจ้ากับบริษัท
ลงชื่อ
( )
ผู้ขอเอาประกันภัย
วันที่
ั
□ ตวแทนประกันภัย □ นายหน้าประกันภัยรายนี้ ใบอนุญาตเลขที่
Agent Broker License No.
คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
ให้ตอบคำถามทั้งหมดตามความจริงทุกข้อ มิฉะนั้นบริษัทอาจถือเป็นเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได้ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865
ิ
ลขสทธของสมาคมประกนวนาศภยไทย หามนาไปใช้ในการแสวงหากําไรทางการคา ้
ิ
์
ิ
ั
ั
ํ
้
ิ
