Page 280 - InsuranceHandbook

261

ชอ – ทอยู่บริษัทประกันภัย
ื่
ี่
ี
กรมธรรม์ประกันอัคคภัย (FIRE INSURANCE POLICY)
ตารางกรมธรรม์ประกันภัย THE SCHEDULE
รหัส : ตออายุ ( ) ประกันภัยใหม่ ( ) กรมธรรม์ประกันภัยเลขท ี่
่
Code Renewal New Business Policy No.
ี่
1. ผู้เอาประกันภัย : Insured สถานทตั้งหรือเก็บทรัพย์สินเอาประกันภัย
ื่
ชอ Name Location of Property Insured
ทอยู่ Address
ี่

อ าเภอ จังหวัด เขต
Amphoe Changwat Block
ี่
ี่
2. ระยะเวลาประกันภัย เริ่มวันท เวลา 16.00 น. สิ้นสุดวันท เวลา 16.00 น.
Period of Insurance From at 4.00 p.m. to at 4.00 p.m.
3. จ านวนเงินเอาประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้
Amount Insured under this Policy
เบี้ยประกันภัย สวนลดอุปกรณดับเพลิง ( F.E.Discount) เบี้ยประกันภัยเพิ่มพิเศษ
่
์
Premium มาตรการควบคุม มาตรการปองกันอัคคภัย Add. Premium
ี
้
และระงับอัคคภัย (Fire Prevention)
ี
(Fire Protection)
่
อัตรา อัตราเพิม จ านวนเงิน อัตรา อัตรา อัตรา จ านวนเงิน
Rate (%) Surcharge (%) Amount Rate (%) Rate (%) Rate (%) Amount
บาท บาท
Baht Baht
ี
เบี้ยประกันภัยสุทธิ บาท อากรแสตมป บาท ภาษมูลคาเพิ่ม บาท รวม บาท
์
่
Net Premium Baht Stamp Duty Baht VAT Baht Total Baht
ี่
4. จ านวนเงินเอาประกันภัยทั้งสิ้นและรายละเอยดทรัพย์สินทเอาประกันภัย
ี
Total Amount Insured & Description of Property Insured

5. จ านวนเงินเอาประกันภัยและบริษัทประกันภัยร่วม
Amount of Co-Insurance & Co-Insurers

ี่
ี่
ี่
้
6. รายละเอยดของสิ่งปลูกสร้างทเอาประกันภัยและหรือทเก็บหรือติดตั้งทรัพย์สินทเอาประกันภัย เปนเจ้าของ ( ) ผูเชา ( )
็
่
ี
Description of Building insured or containing the property insured As Owner As Tenant
็
้
็
จ านวนชั้น ฝาผนังด้านนอกเปน พืนชั้นบนเปน โครงหลังคาเปน หลังคาเปน จ านวนคูหาหรือหลัง
็
็
No. of Storey External Wall Upper Floor Roof Beam Roof No. of Hong or Building

ี่
พื้นทภายในอาคาร ฝาผนัง เสา / ก าแพงรับแรง คาน พื้น
Total Internal Area รหัสโครงสร้าง Wall Column/Load Bearing Wall Beam Floor
ม. 2 Structure Code รหัส รหัส รหัส รหัส
m. 2 Code Code Code Code
7. สถานทใชเปน รหัส : ภัยตัวเอง ภัยนอก ชั้นของสิ่งปลูกสร้าง
้
ี่
็
Occupancy Code Risk Exp Ext. Exposure Class of construction
้
ี
้
8. กรมธรรม์ประกันภัยน มีเอกสารแนบทาย ตามทระบุในเอกสารสรุปรายการเอกสารแนบทายรวมทั้งจ านวนเงินจ ากัดความรับผิดและความรับผิดสวนแรก
้
ี่
่
This Policy is also subject to the attached documents
❑ มี Yes ❑ ไม่มี No
9. วันท าสัญญาประกันภัย วันท ากรมธรรม์ประกันภัย
Agreement made on Policy issued on
❑ ตัวแทนประกันภัย ❑ นายหนาประกันภัยรายน ใบอนญาตเลขท ี่
ุ
ี
้
้
Agent Broker License No.
็
็
เพื่อเปนหลักฐาน บริษัทฯ โดยบุคคลผู้มีอ านาจได้ลงลายมือชื่อและประทับตราของบริษัทไว้เปนส าคัญ ณ ส านักงานของบริษัท
As evidence the Company has caused this Policy to be signed by duly authorized persons and the Company's stamp to be affixed at its Office.

---------------------------------------------- ----------------------------------------------------- -------------------------------------------------------
กรรมการ - Director กรรมการ - Director ผู้รับมอบอ านาจ – Authorized Signature
ิ
ั
ิ
ิ
์
้
ํ
ลขสทธของสมาคมประกนวนาศภยไทย หามนาไปใช้ในการแสวงหากําไรทางการคา ้
ิ
ั