Page 298 - InsuranceHandbook

279

ิ
่
ชอ – ที่อยูบรษัท
ื่
ั่
้
หนังสอคมครองชวคราว
ื
ุ
COVER NOTE
์
กรมธรรมประกันอัคคีภัย

เลขท ี่
No.
ี
ประเภท : การประกันอัคคภัย
Class : Fire Insurance
ี
ิ
ื
ี่
ื่
ภายใต้รายละเอียดและเงอนไขทได้ระบุไว้ในหนังสอน้ และภายใต้ข้อบังคับแหงข้อก าหนด เงอนไข และข้อยกเว้นของกรมธรรม์ประกันภัยของบรษัทฯ ซงใช้อยู่ในปจจุบัน
ั
่
ึ
่
ื่
ิ
ุ
ี
ี่
บรษัทฯ ตกลงให้ความค้มครองตามทระบุไว้ดังน้ :
Subject to the particulars and conditions herein specified and to all the terms, conditions and exclusions of our Company's Policy in use at present, we hereby grant cover
as stated below :

1. ชอผู้เอาประกันภัย :
ื่
The Insured Name :
ทอยู่ :
ี่
Address :
ื
ิ
2. สถานทตั้งหรอเก็บทรัพย์สนทเอาประกันภัย
ี่
ี่
Location of Property Insured :
ิ
ุ
3. ระยะเวลาประกันภัย : เร่มวันท ส้นสดวันท เวลา 16.00 น.
ี่
ิ
ี่
Period of Insurance : From To at 4.00 p.m.
ี่
ิ
4. รายละเอียดทรัพย์สนทเอาประกันภัย :
Description of Property Insured :

5. จ านวนเงนเอาประกันภัย :
ิ
Amount Insured :
6. เงอนไขการคุ้มครอง :
ื่
Terms of Coverage :
7. อัตราเบ้ยประกันภัย :
ี
Premium Rate
ี่
ี
ุ
8.  ตัวแทนประกันภัย  นายหน้าประกันภัยรายน้ ใบอนญาตเลขท
Agent Insurance Broker License No.
9. วันออกหนังสอคุ้มครองชั่วคราว :
ื
Cover Note issued on :
ั
้
ี่
่
ขอรบรอง : หนังสอค้มครองชั่วคราวน้มผลใช้บังคับได้ …….. วัน นับตั้งแตวันทได้ระบไว้ในข้อ 3 ผู้เอาประกันภัยรับรองว่าจะแจ้งรายละเอียดของส่งทเอาประกันภัยตอ ่
ุ
ิ
ี
ื
ี่
ุ
ี
ื่
ุ
ิ
ิ
ื
ิ
ี่
็
บรษัทฯ โดยเรวทสดจะท าได้ตามแบบใบค าขอของบรษัทฯ เพื่อการออกกรมธรรม์ประกันภัยและเมอบรษัทได้รับรายละเอียดดังกล่าวแล้ว ให้ถือว่าหนังสอค้มครองชั่วคราว
ุ
ี
ุ
ี
็
ื
ฉบับน้มีผลบังคับต่อไปจนกว่าบรษัทจะจัดสงกรมธรรม์ประกันภัยให้แก่ผู้เอาประกันภัยและหลังจากนั้นให้ถือว่าหนังสอคุ้มครองชั่วคราวน้เปนการส้นสดความค้มครอง
ุ
ิ
ิ
่
Warranty : This Cover Note is valid for a period of …….. days as from the date stated under Item 3. The Insured undertakes to declare to the Company as per Company's
Proposal Form as soon as practicable full details of the risks for the issuance of Policy and when the Company has received such particulars, this Cover Note shall still
deem valid until the formal Policy has been delivered to and received by the Insured. Thereafter, this Cover Note shall become expired.

…………………………………………………………………..
ผู้มีอ านาจลงนาม

ลขสทธของสมาคมประกนวนาศภยไทย หามนาไปใช้ในการแสวงหากําไรทางการคา ้
ิ
ั
ิ
ํ
้
์
ิ
ั
ิ