Page 312 - InsuranceHandbook

293

่
ชือ-ที่อยูบรษัท
ิ
่
ื
หนังสอรบรองการตออายุกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal Certificate)
่
ั
ิ
่
้
กรมธรรม์ประกันภัย………………………………………………(ใชกับการประกันภัยอุบัตเหตุเทานั้น)
………………………………………………………Policy
คุ้มครอง 24 ชั่วโมงทั่วโลก 24 Hours Worldwide Coverage
ี่
ู
่
่
ั
ื
่
ี
ิ
ผ้เอาประกันภัยดังระบุนามในตารางแหงหนังสอรบรองการตออายุกรมธรรม์ประกันภัยฉบับน้ ตกลงช าระเบ้ยประกันภัยตามจ านวนเงนทระบุไว้ในตารางแหง
ี
่
็
ี
ี
้
ิ
ี
ิ
่
ึ
ื
่
่
หนังสอฉบับน้ใหแก่บรษัท................................. ซงตอไปน้เรยกวา “บริษัท” เพ่อเปนการตออายุกรมธรรม์ประกันภัย ตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับเดมเลขท ่ ี
ื
่
ี
็
่
ี
.................................................. เปนกรมธรรม์ประกันภัยฉบับใหมเลขท.......................................... โดยมีรายละเอยดดังน้ ี
The Insured named in the Schedule of this Renewal Certificate agrees to pay the stated premium amount due to the Company, namely “………….”, hereinafter
referred to “the Company” for the purpose to renew the previous Policy No……….………...to be the new Policy No….……..……….with the following details.
ั
ี่
รหัสบรษัท กรมธรรม์ประกันภัยเลขท หนังสอรบรองการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัยเลขท ี่
ื
ิ
Company Code Policy No. Renewal Certificate No.
ื่
ี่
1. ผู้เอาประกันภัย : ชอและทอยู่ The Insured : Name and Address เลขประจ าตัวประชาชน: ID No.
อาชีพ : Occupation
ี
ชั้นอาชพ : Occupation class
อายุ : Age
2. ผู้รบประโยชน์ : ชอและทอยู่ The Beneficiary : Name and Address ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย:
ั
ื่
ี่
Relationship to the Insured
ิ
ิ
3. ระยะเวลาประกันภัย : เร่มต้นวันท เวลา น. ส้นสดวันที่ เวลา 16.30 น.
ี่
ุ
Period of Insurance : From at hours To at 16.30 hours
ิ
4. จ านวนจ ากัดความรบผิด : กรมธรรม์ประกันภัยน้ให้การคุ้มครองเฉพาะผลของการบาดเจ็บทางรางกายในข้อทมีจ านวนเงนเอาประกันภัยระบุไว้เท่านั้น
ี่
ั
่
ี
Limit of Liability : This policy affords coverage only with respect to such result from bodily injury for which a sum insured is stated.
ั
่
ิ
ื
ข้อตกลงคุ้มครอง / เอกสารแนบท้าย จ านวนเงนเอาประกันภัย (บาท) ความรบผิดสวนแรก (บาท หรอ วัน) เบ้ยประกันภัย (บาท)
ี
Insuring Agreement/Endorsement Sum Insured (Baht) Deductible (Baht or days ) Premium (Baht)

ี
เบ้ยประกันภัยส าหรบภัยเพ่ม Additional Premium
ิ
ั
่
สวนลดเบ้ยประกันภัย Premium Discount
ี

ี
ุ
เบ้ยประกันภัยสทธิ Net Premium
์
อากรแสตมป Stamps
ภาษี Tax
เบ้ยประกันภัยรวม Total Premium
ี
ุ
❑ การประกันภัยโดยตรง ❑ ตัวแทนประกันวินาศภัย ❑ นายหนาประกันวินาศภัย ใบอนญาตเลขที่
้
Direct Agent Broker License No.

ื
่
ั
วันทีท าหนังสอรบรอง Certificate Issued on ................................... วันท าสัญญา Agreement made on.......................................

่
่
ิ
่
์
็
รายละเอยด เงอนไข ความค้มครอง ข้อยกเว้น และเอกสารแนบท้าย ใหถือตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับเดม เว้นแตสวนทมีการแก้ไขเปนลายลักษณอักษรและ
ี
้
ี
ุ
ื
่
ั
ื
ิ
แนบตดไว้กับหนังสอรบรองการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัยฉบับน้ ี
Details of the terms, conditions, coverage, exclusions and endorsements shall be in accordance with the previous policy unless otherwise amended in writing
and attached to this Renewal Certificate.
็
ื่
ิ
ิ
็
เพื่อเปนหลักฐาน บรษัทโดยบุคคลผู้มีอ านาจได้ลงลายมือชอและประทับตราของบรษัทไว้เปนส าคัญ ณ ส านักงานของบรษัท
ิ
As evidence, the Company has caused this Policy to be signed by duly authorized persons and the Company's stamp to be affixed at its office.

(......................................) (........................................) (.......................................)
กรรมการ-Director กรรมการ-Director ผู้รบมอบอ านาจ-Authorized Signature
ั
ิ
ิ
ั
ํ
ลขสทธของสมาคมประกนวนาศภยไทย หามนาไปใช้ในการแสวงหากําไรทางการคา ้
้
ั
ิ
ิ
์