Page 308 - InsuranceHandbook

289

่
ชือ-ทอยู่บรษัท
ี่
ิ

หนังสอรบรองการประกันภัย (Insurance Certificate)
ื
ั
กรมธรรม์ประกันภัย………………………………………………(ใชกับการประกันภัยอุบัตเหตุเทานั้น)
้
่
ิ
………………………………………………………Policy
คุ้มครอง 24 ชั่วโมงทั่วโลก 24 Hours Worldwide Coverage
ิ
ื
ั
ี
่
รหัสบรษัท กรมธรรม์ประกันภัยเลขท หนังสอรบรองการประกันภัยเลขที ่
Company Code Policy No. Insurance Certificate No.
1. ผู้เอาประกันภัย : ชอและทอยู่ The Insured : Name and Address เลขประจ าตัวประชาชน: ID No.
ื่
ี่
อาชีพ : Occupation
ี
ชั้นอาชพ : Occupation class
อายุ : Age
ั
ี่
2. ผู้รบประโยชน์ : ชอและทอยู่ The Beneficiary : Name and Address ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย:
ื่
Relationship to the Insured
3. ระยะเวลาประกันภัย : เร่มต้นวันท เวลา น. ส้นสดวันท เวลา 12.00 น.
ุ
ี่
ี่
ิ
ิ
Period of Insurance : From at hours To at 12.00 hours
ิ
4. จ านวนจ ากัดความรบผิด : กรมธรรม์ประกันภัยน้ให้การคุ้มครองเฉพาะผลของการบาดเจ็บทางรางกายในข้อทมีจ านวนเงนเอาประกันภัยระบุไว้เท่านั้น
ี
่
ี่
ั
Limit of Liability : This policy affords coverage only with respect to such result from bodily injury for which a sum insured is stated.
่
ิ
ื
ี
ั
ข้อตกลงคุ้มครอง / เอกสารแนบท้าย จ านวนเงนเอาประกันภัย (บาท) ความรบผิดสวนแรก (บาท หรอ วัน) เบ้ยประกันภัย (บาท)
Insuring Agreement/Endorsement Sum Insured (Baht) Deductible (Baht or days ) Premium (Baht)

ี
ิ
เบ้ยประกันภัยส าหรบภัยเพ่ม Additional Premium
ั
ี
่

สวนลดเบ้ยประกันภัย Premium Discount
ี
ุ
เบ้ยประกันภัยสทธิ Net Premium
์
อากรแสตมป Stamps
ภาษี Tax
เบ้ยประกันภัยรวม Total Premium
ี
ุ
❑ การประกันภัยโดยตรง ❑ ตัวแทนประกันวินาศภัย ❑ นายหน้าประกันวินาศภัย ใบอนญาตเลขท ี่
Direct Agent Broker License No.

ั
วันท าสัญญา วันออกหนังสอรบรองการประกันภัย
ื
Agreement made on Insurance Certificate issued on

ิ
เพื่อเปนหลักฐาน บริษัทโดยบุคคลผู้มีอ านาจได้ลงลายมือชอและประทับตราของบรษัทไว้เปนส าคัญ ณ ส านักงานของบรษัท
ิ
็
็
ื่
As evidence, the Company has caused this Policy to be signed by duly authorized persons and the Company's stamp to be affixed at its office.

(......................................) (........................................) (.......................................)
กรรมการ-Director กรรมการ-Director ผู้รบมอบอ านาจ-Authorized Signature
ั
ลขสทธของสมาคมประกนวนาศภยไทย หามนาไปใช้ในการแสวงหากําไรทางการคา ้
ิ
ิ
ิ
์
้
ํ
ั
ั
ิ