Page 65 - InsuranceJournal159

ิ
์
ำ
ิ
ำ
3. กัารพััฒนาระบบบรหัารจััดกัารสนไหัมทำดแทำนประกัันสุขภัาพั กัารเพัิ�มจัานวนศ้นยสุขภัาพัชืุ่มชื่น - ร่ฐบาลเพิิ�มจานวน
�
ภั าคร่ฐพิ่ฒนาระบบบรหารจ่ดกุารสู่นไหมทดแทนประกุ่น โพิล่คลินิกุเพิือให้บริกุารประชิาชินในระด่บปฐมภั่มิ
ิ
ิ
ผ�าน National Platform for Healthcare Claims (NPHC) Mobile Inpatient Care @ Home (MIC@Home) -
�
ี
่�
้
ิ
�
้
ซึงเปิดติ่วในป 2024 โดยั่ Platform น่ชิ�วยั่ใหกุารเร่ยั่กุรองค�าสู่นไหม กุารให้ บริกุารด่แลผ่้ป่วยั่ทบ้านแทนกุารนอนโรงพิยั่าบาล ลดค�าใชิ้จ�ายั่
ทดแทนประกุ่นภั่ยั่สูุ่ขภัาพิม่ความโปร�งใสู่และลดกุารใชิ้บรกุารเกุน และประหยั่่ดทร่พิยั่ากุร
ิ
ิ
้
ำ
ำ
็
ความจาเปน สู่�งผลทาใหภัาคเอกุชินสู่ามารถควบคุมค�าใชิจ�ายั่ไดด่ขึน
้
้
�
ิ
และภัาคร่ฐสู่ามารถติิดติามกุารใชิ้บรกุารได้อยั่�างม่ประสู่ิทธุภัาพิ 3. Beyond Quality to Value (จัากัคุณภัาพัส้ความคุ�มคา)
ิ
่
่
้
้
ำ
ภั าคร่ฐไดจ่ดใหม่กุารดาเนินกุารเพิื�อควบคุมค�าใชิจ�ายั่และ
้
่�
ิ
่
4. กัารสงเสรมความรวมม่อผู้านนโยบายสนับสนุนกัารด้แล ติ้นทุนทเกุยั่วของ เพิื�อให้เกุดประสู่ิทธุภัาพิและประสู่ิทธุผลในกุาร
้
่�
่
ิ
ิ
ิ
่
้
สุขภัาพัในชืุ่มชื่น บรหารจ่ดกุารงบประมาณ์ โดยั่จ่ดใหม่กุารดาเนนโครงกุารติ�าง ๆ
ิ
ำ
ิ
้
ร่ฐบาลสู่�งเสู่รมใหภัาคเอกุชินเขามาม่บทบาทในกุารให้บรกุาร อาทิเชิ�น
ิ
ิ
้
ด่แลสูุ่ขภัาพิในชิุมชิน เชิ�น โครงกุาร Primary Care Networks (PCNs) Cancer Drug List (CDL) - กุารกุาหนดรายั่กุารยั่าร่กุษัา
ำ
่�
ทสู่�งเสู่รมความร�วมมอระหว�างแพิทยั่ประจาครอบคร่วในภัาคเอกุชิน โรคมะเร็งทม่ประสู่ิทธุภัาพิและม่ติ้นทุนทเหมาะสู่มเพิือควบคุมค�า
�
ิ
์
ำ
ิ
�
่
่�
ื
และระบบสู่าธุารณ์สูุ่ขของร่ฐ เพิื�อให้ประชิาชินสู่ามารถร่บบรกุาร ใชิ้จ�ายั่
ิ
้
�
้
ุ
สูุ่ขภัาพิใกุลบานได้อยั่�างติ�อเนืองและม่คณ์ภัาพิ Claims Management Office (CMO) - กุารจ่ดใหม่
้
หน�วยั่งานเฉพิาะสู่าหร่บกุารจ่ดกุารสู่นไหมทดแทนประกุ่นภั่ยั่สูุ่ขภัาพิ
ำ
ิ
้
ิ
ความพัยายามขึ้องภัาครัฐในกัารควบี้คุมค่าใชัจ่าย เพิื�อติรวจสู่อบความเหมาะสู่มของกุารเร่ยั่กุรองค�าสู่นไหมทดแทน Health Insurance Challenges
้
ิ
ิ
ำ
้
ุ
รฐิบาลสงคโปร์ได�ใชื่�กัลยทำธิ “3 Beyond” เพั่�อรับม่อกัับ และปองกุ่นกุารใชิ้บรกุารเกุนความจาเป็น ตอนที่่� 3
์
ิ
ั
ปัญหัาเงินเฟ้อด�านกัารแพัทำย์และทำาใหั�เกัิดความยั�งย่นของระบบ
ำ
สุขภัาพั ด่งน่ � ความพัยายามขึ้องภัาคเอกัชันในกัารจัดกัารเคลมประกัันภััย แนวทางแกุ้ปัญหา ฝึ่าวกุฤติประกุ่นภั่ยั่สูุ่ขภัาพิในประเทศไทยั่ แนวที่างและขึ้้อเสิ้นอแนะเพั่�อแกัวกัฤตประกัันภััยสิ้ขึ้ภัาพั
ุ
ิ
้
ิ
ำ
่
ั
ภัาคเอกัชื่นมีบทำบาทำสาคญในกัารควบคุมคาใชื่�จัายด�าน บทความน่� เป็นกุารสู่รุปเนื�อหาจากุ Session สูุ่ดท้ายั่ของงาน
่
่
1. BeyondHealthcareto Health(จัากักัารรกัษาส่กัารสงเสริม กัารแพัทำยผู้านกัารจัดกัารเคลมประกันภัยอย่างมประสทำธิิภัาพั สู่่มมนาประจาปของไทยั่ร่ “Shaping the Future of Health 1. Copayment (คาใชื่�จัายรวม) / Deductible (ความรับผู้ิด
้
ั
่
่
่
่
์
ั
ิ
ั
ี
ั
ี
ำ
สุขภัาพั) โดยมมาต่รกัารสาคัญ ด่งน่ � Insurance Business in Thailand” ซึ�งนาเสู่นอแนวทาง สวนแรกั)
่
ี
ำ
ำ
้
�
ื
ภั าคร่ฐมุงเน้นกุารสู่�งเสู่ริมสูุ่ขภัาพิเพิื�อปองกุ่นหรอลดความ สวนรวมจัาย (Copayment) และความรับผู้ิดสวนแรกั ในกุารดาเนินกุารเพิื�อจ่ดกุารกุ่บ Medical Inflation ซึ�งสู่�งผลทาให้ ค�าใชิจ�ายั่ร�วมและความร่บผิดสู่�วนแรกุ จะเป็นกุลไกุสู่ำาค่ญ
้
่
่
่
่
ำ
ำ
่�
้
�
ำ
ิ
ุ
ำ
เสู่ยั่งในกุารเจ็บป่วยั่ซึ�งเป็นตินเหติ แทนทจะทุมเงนและงบประมาณ์ (Deductible) - ติ่งแติ�ป 2019 เป็นตินมา บริษัทประกุ่นภั่ยั่สูุ่ขภัาพิ ติ้นทุนค�าร่กุษัาพิยั่าบาลเพิิ�มสู่่งขึนอยั่�างติ�อเนือง ททาให้เกุิดกุารใชิประกุ่นภั่ยั่สูุ่ขภัาพิอยั่�างสู่มเหติสู่มผล กุารกุาหนด
ุ
้
่�
่�
้
�
่
ี
�
�
ื
็
สู่าหร่บกุารร่กุษัาซึ�งถอเปนปลายั่เหติุ ผ�านโครงกุารติ�าง ๆ อาทิเชิ�น ในสู่งคโปรกุาหนดใหผ่้ถือกุรมธุรรมม่สู่�วนร�วมจ�ายั่ข่�นติา 5% ในกุาร บริษัทประกุ่นภั่ยั่สูุ่ขภัาพิและผ่กุากุ่บด่แลควรจะกุาหนด ใหผ่เอาประกุ่นภั่ยั่ติองม่สู่�วนร�วมจ�ายั่ในค�าใชิจ�ายั่ทเกุิดขึน ในกุรณ์่
ำ
้
่�
�
้
้
้
้
ิ
ำ�
์
ำ
์
ำ
ำ
่
้
้
ิ
HealthierSG - กุารสู่�งเสู่รมใหประชิาชินด่แลสูุ่ขภัาพิตินเอง ใชิ้บรกุารทางกุารแพิทยั่์เพิื�อปองกุ่นกุารใชิ้บรกุารเกุนความจาเป็น กุลยัุ่ทธุและแนวทางเพิือบรรเทาและแกุไขวกุฤติประกุ่นภั่ยั่สูุ่ขภัาพิ ทม่กุารรกุษัาพิยั่าบาลจากุกุารเจ็บป่วยั่เลกุน้อยั่ทวไป และไม�เขาเกุณ์ฑ์์
่
่
้
่�
็
�
้
ิ
ิ
ิ
ำ
ิ
้
์
�
และลดความเสู่ยั่งติ�อโรคเรื�อร่ง กัระบวนกัารอนุมต่ลวงหัน�า (Preauthorization) - ได้อยั่�างไร ติดติามอ�านได้จากุ Thai Re Knowledge Center ในคร่�งน่ � ความความจาเปนทางกุารแพิทยั่ จะชิ�วยั่ลดความถ่�ในกุารเข้าร่บกุาร
ำ
็
์
่�
ิ
ั
่
ิ
�
Nutri-Grade -กุารใชิระบบติดฉลากุเครื�องดื�มทม่นาติาลสู่่ง ผ่เอาประกุ่นภั่ยั่ติองไดร่บกุารอนม่ติิล�วงหน้ากุ�อนเข้าร่บกุารร่กุษัา ร่กุษัาพิยั่าบาล นอกุจากุน่�แลว ประกุ่นภั่ยั่สูุ่ขภัาพิแบบท่�ม่เงือนไข
่�
ำ�
ิ
้
้
้
้
ุ
้
เพิื�อชิ�วยั่ลดกุารบริโภัคนาติาล ในบางกุรณ์่เพิือใหมนใจในความคุมครองท่จะได้ร่บและลดความเสู่่�ยั่ง แนวที่างและขึ้้อเสิ้นอแนะเพั่�อแกัวกัฤตประกัันภััยสิ้ขึ้ภัาพั ค�าใชิจ�ายั่ร�วมและความร่บผิดสู่�วนแรกุ จะสู่�งผลให้เบ่ยั่ประกุ่นภั่ยั่
�
้
ำ�
�
้
�
่
้
�
้
ิ
ุ
ิ
National Steps Challenge - กุารสู่�งเสู่ริมกุารเดนเพิือ จากุกุารร่กุษัาท่�ไม�จาเป็น สูุ่ขภัาพิลดลง ซึงจะเป็นกุารเพิิ�มโอกุาสู่ในกุารเข้าถงประกุ่นภั่ยั่
�
�
ึ
ำ
์
ิ
อ่ติราเงนเฟื้อทางกุารแพิทยั่ (Medical Inflation) และ
้
่�
ิ
�
สูุ่ขภัาพิเพิือลดความเสู่ยั่งของกุารเกุดโรคเรื�อร่ง กัารนา AI มาใชื่�ในกัารประมวลผู้ลเคลม - บริษัทประกุ่นภั่ยั่ กุารป่วยั่เลกุน้อยั่ทวไป (Simple Diseases) เป็นสู่าเหติสู่าค่ญท ่ � สูุ่ขภัาพิไดมากุขึ�นด้วยั่
้
ำ
่
ุ
ำ
่
�
็
ำ
ิ
้
ิ
ในสู่งคโปร์ไดนา AI มาใชิในกุารจ่ดกุารค�าสู่นไหมทดแทนเพิือเพิิม สู่�งผลทาใหติ้นทุนค�าร่กุษัาพิยั่าบาลเพิิ�มสู่่งขึนอยั่�างติ�อเนือง และ
�
้
�
ำ
�
�
้
2. Beyond Hospital to Community (จัากัโรงพัยาบาลส้่กัาร ประสู่ิทธุภัาพิและลดระยั่ะเวลาในกุารพิจารณ์า โดยั่กุว�า 60% ประกุ่นภั่ยั่สูุ่ขภัาพิในประเทศไทยั่กุำาลงเผชิญกุ่บวกุฤติดงกุลาวมากุข�น 2. Major Medical Concept Insurance (Self-Retention for
ิ
ิ
ิ
่
�
ึ
่
ิ
ด้แลในชืุ่มชื่น) ไดร่บกุารประมวลผลโดยั่อ่ติโนม่ติิ Minor Claims/OPD)
้
์
ุ
้
�
ิ
ุ
่
ิ
ิ
ภั าคร่ฐใหความสู่ำาค่ญกุ่บกุารร่กุษัาระด่บปฐมภั่มิซึ�งถอเปน กัารคัดเล่อกัผู้้ใหั�บรกัารทำางกัารแพัทำยทำี�เหัมาะสม - บริษัท เรื�อยั่ ๆ ด้วยั่เหติน่ นายั่แพิทยั่สู่ธุร ชิุตินยั่มกุาร ประธุานเจาหน้าท�บรหาร หากุจะทาให้เบ่ยั่ประกุ่นภั่ยั่สูุ่ขภัาพิถ่กุลงและผ่บริโภัค
็
้
ื
้
ำ
�
์
ิ
่
�
่
ิ
ำ
ุ
ิ
ด�านแรกุของระบบบรกุารสู่าธุารณ์สู่ข เพิื�อให้ประชิาชินทเจ็บป่วยั่ ประกุ่นภั่ยั่หลายั่แห�งไดจ่ดทารายั่ชิ�อผ่ให้บรกุารทางกุารแพิทยั่์ทม่ติ้นทุน บริษัท บล่เวนเจอร์ ท่พิ่เอ จากุ่ด และคณ์น่นทน่ ชินวรรณ์โณ์ สู่ามารถเข้าถงไดง�ายั่ บริษัทประกุ่นภั่ยั่อาจพิจารณ์าออกุผลติภั่ณ์ฑ์ ์
่�
ุ
ิ
ิ
้
ิ
ึ
่
้
ิ
ื
ำ
่�
้
้
ำ
ิ
ุ
ไดร่บกุารด่แลในเบื�องติ้น และม่กุารสู่�งติ�อผ่ป่วยั่ในกุรณ์่ทม่ความ เหมาะสู่มและม่คณ์ภัาพิ เพิื�อสู่�งเสู่รมใหผ่เอาประกุ่นภั่ยั่เลือกุใชิ ้ รองผ่อานวยั่กุารใหญ� สู่ายั่งานพิ่ฒนาธุรกุิจและสู่�งเสู่ริมธุุรกุจ ท�ไม�คุมครองโรคท่�ถือว�าเป็นกุลม Simple Diseases เชิ�น โรคทางเดิน
้
่�
้
ุ
�
่
้
ุ
้
ิ
้
ำ
้
้
�
ำ
ซ่บซอน โดยั่ภัาคร่ฐไดจ่ดใหม่โครงกุารติ�าง ๆ อาทิเชิ�น บรกุารจากุผ่้ให้บรกุารทผ�านกุารค่ดเลือกุน่ � ล่กุคา บมจ. ไทยั่ร่บประกุ่นภั่ยั่ติอ ไดร�วมกุ่นนาเสู่นอแนวทางและ หายั่ใจ โรคทองเสู่่ยั่ โรคปวดศ่รษัะไมเกุรน ฯลฯ ทอาจจะไม�ม่ความจาเป็น
่
�
้
้
้
้
ิ
่�
ิ
ข้อเสู่นอแนะท่�น�าสู่นใจ ด่งน่
�
ิ
ทางกุารแพิทยั่์ท่�ติ้องนอนโรงพิยั่าบาล หรอผลติภั่ณ์ฑ์์ท่�ไม�คุมครอง
ื
้
้
�
้
้
้
ค�าใชิจ�ายั่คนไขนอกุ เพิื�อใหผ่เอาประกุ่นภัยั่ม่สู่�วนร�วมจ�ายั่ซึงจะทาให ้
่
ำ
้
ผ่เอาประกุ่นภั่ยั่ใสู่�ใจในกุารด่แลสูุ่ขภัาพิของตินเองมากุยั่�งขึ�น
ิ
62 วารสารประกัันภััย ฉบัับัที่่� 159 วารสารประกัันภััย ฉบัับัที่่� 159 63
63
63
ฉบัั
บั
ฉบัั
วารสารประกัันภััย
ฉบัั
ที่่� 159
ที่่� 159
บั
บั
บั