Page 30 - InsuranceJournal148

Risk Intelligence

ผู้ท่กระทาการฉ้อฉลนั้นอาจแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่มคอ 1) มือสมัครเล่น
ื
ี
�
ี
ั
ิ
ท่ไม่ได้มีเจตนาต้งแต่เร่มต้น แต่มองเห็นช่องโหว่ท่สามารถจะทาการฉ้อฉลได้
�
ี
ี
�
เช่น พนักงานของบริษัทท่ทางานเก่ยวข้องโดยตรงกับเงินสดอยู่ตลอด หรือ
ี
�
ึ
พนักงานสารวจภัยของบริษัท และ 2) มืออาชีพ ซ่งหารายได้โดยการฉ้อฉล
เป็นหลัก ซ่งอาจเป็นการกระทารายบุคคล เช่น กรณีของการจัดฉากอุบัติเหต ุ
ึ
�
รถยนต์ หรือรวมกลุ่มกันทากันเป็นขบวนการ ซ่งประกอบด้วยผู้ว่าจ้าง
ึ
�
ึ
ผู้เอาประกันภัย และบุคลากรในโรงพยาบาล ซ่งมักพบบ่อยในประกันภัย
อุบัติเหตุและสุขภาพ
ึ
อะไรอาจเป็นสัญญาณบอกเหตุว่าอาจมีการฉ้อฉลเกิดข้น
สัญญาณบอกเหตุของการฉ้อฉลภายในซ่งมีสาเหตุมาจากบุคลากร
ึ
้
ู
ั
ั
ั
ของบริษัทน้นมีได้หลากหลาย เช่น การลาออกของผู้บริหารหรือพนักงาน ในส่วนของประกนภยรถยนต์นัน พบการฉ้อฉลในรปแบบของ
แบบกะทันหัน การเปลี่ยนแปลงไลฟ์สไตล์ของผู้บริหารหรือพนักงานท่อู้ฟู่ การจงใจให้เกิดอุบัติเหตุในลักษณะต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นการชนแล้วหน ี
ี
เกินฐานะความเป็นอยหรอมีฐานะการเงินท่ดข้นแบบผิดปรกติ การมีอานาจ การจงใจขับรถตัดหน้า การเบรกกะทันหัน รวมถึงการจัดฉากอุบัติเหต ุ
ู่
ื
ี
ึ
ี
�
ิ
ั
ื
่
ั
ี
ี
ี
ี
ุ
ุ
่
ั
ในการสงการโดยไม่มการตรวจสอบและถ่วงดล การอนมตหรอสงให้ม การถูกโจรกรรมรถยนต์ การสวมรถ การเปล่ยนผู้ขับข่ การเรียกร้อง
็
ื
�
ึ
ิ
การดาเนินการซ่งอาจเปนการขัดแย้งทางผลประโยชน์หรอการดาเนนการท ่ ี ค่าซ่อมหรือค่าสินไหมทดแทนสูงกว่าความเป็นจริง และการย่นเอกสาร
�
ื
ี
ไม่สมเหตุสมผล ต้นทุนค่าใช้จ่ายท่สูงข้นผิดปรกติ เอกสารหลักฐานท่หายไป ท่เป็นเท็จหรือเอกสารปลอม
ี
ึ
ี
หรือรายการธุรกรรมท่ไม่ได้ถูกรายงาน หรือการร้องเรียนจากลูกค้าหรือ สาหรับการประกันภัยอุบัติเหตุและสุขภาพ พบการฉ้อฉลในรูปแบบ
ี
�
บุคคลภายนอก ของการนาใบรับรองแพทย์ปลอมไปเรียกร้องให้บริษัทประกันภัยชดใช้
�
สาหรับตัวอย่างของสัญญาณบอกเหตุในกรณีของการฉ้อฉลจาก ค่าสินไหมทดแทน การวินิจฉัยว่าอาจเจ็บป่วยเป็นโรคร้ายแรงในเบ้องต้นเพ่อ
ื
ื
�
�
ื
ผู้เอาประกันภัย ประกอบด้วย การซ้อกรมธรรม์ประกันภัยหลายฉบับ ให้มีการตรวจวินิจฉัยหรือการรักษาพยาบาลเกินความจาเป็น การเรียกร้อง
ค่าซ่อมหรือค่ารักษาพยาบาลท่สูงเกินค่าเฉล่ยท่วไป ผู้เอาประกันภัย ค่ารักษาพยาบาลที่ไม่ได้เกิดขึ้นจริง การปรับเปล่ยนรหัสของการรักษาและ
ี
ี
ี
ั
ี
ี
ให้ข้อมูลเก่ยวกับการเกิดอุบัติเหตุกับหลายฝ่ายไม่ตรงกัน ผู้เอาประกันภัย วิธีการรักษาเพ่อให้สามารถเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลท่สูงกว่าท่เป็นจริง
ี
ื
ั
่
ี
�
�
่
ื
้
มการเปลยนทอย่และรายละเอยดการตดต่อหลงจากททาประกนภย การแจ้งรายการเคลมซาซ้อน การออกทุนให้ซ้อประกันภัยหลายฉบับ
ี
ั
ั
ิ
ี
ี
ู
ี
่
ื
ั
ี
ไม่นาน ผู้เอาประกันภัยขอให้จ่ายค่าสินไหมทดแทนไปยังบุคคลท่สาม จากน้นให้ผ้เอาประกนภยจงใจก่อให้เกดอบตเหตเพอให้ต้องเข้ารบ
่
ิ
ู
ิ
ั
ั
ั
ุ
ั
ุ
�
่
ื
ผู้เอาประกันภัยเปลยนการทาประกันภยกับบริษทประกันภัยไปเร่อย ๆ การรกษาในโรงพยาบาลเพอใหได้รับคาชดเชยรายวันกรณการรกษาผป่วยใน
่
ี
่
ื

้
ี
ั
ู
ั
ั
ั
้
ื
ผู้เอาประกันภัยมีประวัติการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนบ่อยคร้งในอดีต รวมถึงการทยอยซ้อประกันภัยหลายฉบับและจงใจสร้างเหตุการณ์เสมือนเป็น
ั
ื
ื
ุ
การแจ้งการเกิดอุบัติเหตุในเวลากลางคืน ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถให้ อุบัติเหตเพ่อให้เกิดการสูญเสียอวัยวะเพ่อให้สามารถเรยกร้องผลประโยชน์
ี
ี
รายละเอียดเก่ยวกับการเกิดความเสียหายได้อย่างชัดเจน ลายเซ็นในเอกสาร เน่องจากทุพพลภาพและการสูญเสียอวัยวะจากบริษัทประกันภัย
ื
ั
�
ต่าง ๆ ไม่ตรงกัน ผู้เอาประกันภัยยอมรับว่าเป็นฝ่ายผิดง่ายเกินไป รวมถึง สาหรับการประกันภัยทรัพย์สินน้น พบการฉ้อฉลในรูปของไฟไหม้
ี
การท่พยานให้ความร่วมมือดีผิดปรกต ิ การเจตนาวางเพลิง หรือการสูญหายของทรัพย์สินท่เอาประกันภัย ส่วน
ี
สัญญาณบอกเหตุของการฉ้อฉลของตัวแทนหรือนายหน้าประกันภัย ในกรณีของประกันชีวิตนั้น มักพบการฉ้อฉลในรูปแบบของการกรอกข้อมูล
ู
ู
ี
ั
ิ
ั
้
ั
�
ี
ั
นน อาจอย่ในรปแบบของการเร่งรดให้บรษทประกนภยมการจ่ายค่า สุขภาพท่ไม่ตรงกับความเป็นจริง การจัดให้มีการทาประกันภัยและยกเลิก
ั
ั
ื
ื
ั
่
ี
ี
คอมมิชช่นโดยเร็ว ผู้เอาประกันภยอาศัยในบริเวณท่ห่างไกลจากพ้นท ในภายหลังเพ่อให้ได้รับค่าคอมมิชช่นจานวนมาก การจัดฉากการตาย และ
ั
�
ี
ี
ี
ท่ตัวแทนประกันภัยทางานและอาศัยอยู่ ลูกค้าท่ผ่านตัวแทนบางรายม ี การตายท่มีลักษณะน่าสงสัย
�
ี
อัตราการเคลมท่สูงผิดปรกติ เบ้ยประกันภัยจากตัวแทนบางรายเพ่มมากข้น
ี
ิ
ึ
ุ
ี
ู
ผดปรกติโดยไมมีคาอธิบายท่สมเหตสมผล ปรมาณกรมธรรม์ท่ถกแจ้งยกเลก กฎหมายเก่ยวกับการฉ้อฉลประกันภัย
่
ิ
ี
ิ
ี
ิ
�
ี
�
ื
ี
สูงผิดปรกติ ตัวแทนมีปัญหาด้านการเงิน หรือการยืนกรานท่จะเลือกใช้ เน่องจากการฉ้อฉลประกันภัยถือเป็นเร่องสาคัญท่ส่งผลกระทบต่อ
ื
ี
�
ผู้ประเมินหรือผู้ให้บริการภายนอกท่เฉพาะเจาะจง ต้นทุนความเสียหายรวมถึงการกาหนดอัตราเบ้ยประกันภัย ในมาตรฐาน
ี
�
การกากับดูแลธุรกิจประกันภัย (Insurance Core Principles: ICPs)
ฉ้อฉลประกันภัยพบได้บ่อยในประกันภัยประเภทใด ซึ่งจัดท�าโดยสมาคมผู้ก�ากับดูแลธุรกิจประกันภัยนานาชาติ (International
ประกันภัยแต่ละประเภทมีโอกาสและช่องทางในการเกิดการฉ้อฉล Association of Insurance Supervisors: IAIS) จึงได้กาหนดให้การฉ้อฉล
�
ั
�
�
ี
�
ประกนภยท่ต่างกัน อย่างไรก็ตาม ฉ้อฉลประกันภัยมกจะพบบ่อยใน ประกันภัยเป็น 1 ในหลักการสาคัญท่ผู้กากับดูแลจะต้องให้ความสาคัญ
ั
ั
ี
ประกันภัยรถยนต์ ประกันภัยอุบัติเหตุและสุขภาพ ประกันภัยทรัพย์สิน และต้องกาหนดให้บริษัทประกันภัยและคนกลางประกันภัยมีมาตรการท่ม ี
�
ี
ั
และประกันชีวิต ประสิทธิภาพในการยับย้ง ป้องกัน ตรวจจับ รายงาน และบรรเทาการฉ้อฉล
30 วารสารประกันภัย ฉบับที่ 148