Page 9 - InsuranceJournal127
P. 9
วิชาการ IPRB
บทบาทของการใช้ข้อมูลเชิงวิเคราะห์
(Data Analytics)
ในการตรวจสอบการฉ้อฉลในประกันภัย
โดย ชุลีกร แต่โสภาพงษ์
ส�านักงานอัตราเบี้ยประกันวินาศภัย
การฉ้อฉลที่เกี่ยวเนื่องกับการท�าประกันภัย (Insurance Fraud) คืออะไร
ตามความหมายของค�าศัพท์ “Insurance Fraud” ครอบคลุมเรื่องที่เกี่ยวกับการหลอกลวงเช่นเดียวกับการฉ้อฉล ซึ่งเป็นค�าที่น�ามาใช้
ื่
แทนการลักทรัพย์ที่มีเทคนิคกลโกงหลากหลาย ในที่นี้ Insurance Fraud มีความหมายรวมไปถึงการกระท�าใด ๆ ที่เกินความเป็นจริงเพอให้ได้รบค่า
ั
สินไหมทดแทนมากกว่าความเป็นจริง หรือมีความตั้งใจที่จะบิดเบือนความจริง หรือเข้าแทรกแซงกระบวนการจ่ายค่าสินไหมทดแทน เพื่อให้ได้
รับผลประโยชน์ ทั้งที่ไม่มีความเสียหายจริง
การได้รับค่าสินไหมทดแทนที่เกินความเป็นจริง อาจมาจากการฉวยโอกาสฉ้อฉล (Opportunistic Fraud) โดยเริ่มแรกอาจไม่ได้คิด
วางแผนไว้ก่อน แต่สถานการณ์พาไป ท�าให้เกิดคิดแผนการตามมา หรือในอีกกรณีหนึ่ง การฉ้อฉลอาจเกิดจากการไตร่ตรองไว้ก่อนหรือมีแผนการ
ซึ่งปกติเป็นการกระท�าโดยผู้มีความเชี่ยวชาญ และบ่อยครั้งกระท�าโดยกลุ่มมิจฉาชีพ
Insurance Fraud แบ่งเป็น 2 ประเภท ได้แก่ Soft Insurance Fraud และ Hard Insurance Fraud ดังนี้
1) Soft Insurance Fraud โดยปกติจะเป็นการฉ้อฉลทไม่ได้มีแผนการไว้ก่อนล่วงหน้า แต่สถานการณ์พาไปหรอพบช่องโหว่ สบโอกาส
ี่
ื
ให้กระท�า นับว่าเป็นรูปแบบการฉ้อฉลท่พบได้บ่อย ตัวอย่างการฉ้อฉลรูปแบบนี้ เช่น ผู้เอาประก้นภัยได้รับอุบัติเหตุทางรถยนต์ และเรียกร้อง
ี
ื่
ค่าสินไหมทดแทนกรณีร่างกายได้รับบาดเจ็บ แต่ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินจริง เพอให้ได้รับค่าชดเชยมากกว่าอาการที่เกิดขึ้น
จริง
2) Hard Insurance Fraud เป็นการฉ้อฉลที่มีแผนการ แบบแผน หรือวิธีการ ที่อาจจะมีบุคคลภายในบริษัทผู้รับประกันภัยร่วมมือ
ช่วยบุคคลภายนอกให้ได้รับค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกันภัย การฉ้อฉลรูปแบบนี้อาจเกิดขึ้นได้น้อยกว่าแบบ Soft Fraud แต่มูลค่า
ความเสียหายต่อหนึ่งเหตุการณ์กลับมากกว่าหลายเท่าตัว
ท�าไม Insurance Fraud จึงเป็นเรื่องที่น่าสนใจ
Insurance Fraud ไม่ใช่เรื่องใหม่ของอุตสาหกรรมประกันภัย การฉ้อฉลเล็ก ๆ น้อย ๆ เช่น งบบัญชีของความเสียหายที่มากเกินจริง
การประเมินคิดมูลค่าของที่ถูกขโมยเกินมูลค่าจริง การประเมินความเสียหายที่ไม่ได้เกิดขนจริงจากอู่ซ่อมรถ การคิดค่ารักษาพยาบาลเพมจากความ
ิ่
ึ้
ิ
เจบปวยที่ไม่มีจรง เป็นต้น เมื่อรวมมูลค่าทั้งหมดแล้วสามารถส่งผลกระทบต่อฐานะทางการเงินของบรษัท ในหลายประเทศมีการประเมิน
็
ิ
่
มูลค่าความเสียหายของ Insurance Fraud เช่น ในประเทศสหรัฐอเมริกา หน่วยงาน Insurance Information Institute ได้ประเมินมูลค่า
ความเสียหายที่เกิดขึ้นแล้ว (incurred losses) และค่าใช้จ่ายในการจัดการสินไหมทดแทน (loss adjustment expenses) จาก Insurance
Fraud คิดเป็นมูลค่าสูงถึงร้อยละ 10 ของอุตสาหกรรมการประกันภัยทั้งประเทศ สาหรับในประเทศอังกฤษ หน่วยงาน Insurance Fraud Bureau
�
ได้ประเมินความเสียหายจาก Insurance Fraud คิดเป็นเงินประมาณ 1.9 พันล้านปอนด์ (ประมาณ 90,000 ล้านบาท) และเป็นสาเหตุหนึ่ง
ที่ท�าให้เกิดการเพิ่มขึ้นของอัตราเบี้ยประกันภัยร้อยละ 5 ในประเทศแคนาดา หน่วยงาน Insurance Bureau of Canada ได้ประเมิน
ความเสียหายของ Insurance Fraud เรองความคุ้มครองการบาดเจ็บส่วนบุคคล (Personal Injury) พบว่าสูญเสียไปประมาณ 500 ล้านดอลลาร์
ื่
แคนาดาต่อปี (ประมาณ 13,500 ล้านบาท) และในประเทศบราซิล หน่วยงาน Brazilian Insurance Confederation ได้ศึกษา Insurance Fraud
ี
ทุกประเภท ยกเว้นการประกันสุขภาพ พบว่า มูลค่าจากการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่ต้องสงสัยว่าจะเกิดจากการฉ้อฉลอยู่ที่ 1.9 พันล้านเรยล
บราซิล (ประมาณ 31,500 ล้านบาท) คิดเป็นร้อยละ 9 ของมูลค่าของการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนทั้งหมดที่ศึกษามาในบราซิล
วารสารประกันภัย เดือนเมษายน-มิถุนายน 2558 9